후원 CMS 신청서

금융기관 및 결제대행사(효성에프엠에스㈜) 제출용

후원단체명	밀알재활원	수납 목적	후원금 수납
대표자	조 명 순	고유번호	221-80-11969
주소	강원도 춘천시 신동면 혈동고개길 134

◈ 수납단체 및 목적 (수납단체 기재란)

◈ 자동이체 신청내용 (신청고객 기재란)

신청정보	후원자명	예금주와 관계 : ( )	연락처
	후원금액	□ 5천원 □ 1만원 □ 3만원 □ 기타 원	약정일	□ 5일 □ 15일 □ 25일 ※ 미납 시 재청구됩니다.
금융 거래정보	은행명		예금주
	계좌번호
	예금주생년월일 (또는 사업자등록번호)	※ 개인 : 생년월일 6자리(ex : 840510) ※ 법인 : 사업자등록번호 10자리 (ex : 1208711000)
	예금주 휴대전화번호
개인정보 활용동의	개인정보 수집 및 이용동의	◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇ ◆ 수집 및 이용목적 : 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납 ◆ 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호 ◆ 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지 ◆ 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
	개인정보 제3자 제공동의	◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇ ◆ 개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스㈜, 금융기관(하단신청가능은행 참조), 통신사(SKT, KT LGU+, CJ헬로비전)등, 자세한 내용은 홈페이지 게시(www.efnc.co.kr/제휴사 소개 메뉴 내) ◆ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 자동이체 동의 사실 통지 ◆ 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호 ◆ 개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관 ◆ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제 3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다 동의함 □ 동의하지 않음 □
# 자동이체 동의여부 통지 안내 : 효성에프엠에스㈜ 및 금융기관은 안전한 서비스의 제공을 위하여 예금주 휴대전화번호로 자동이체 동의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다. 신청인(예금주)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집·이용 및 제 3자 제공에 동의하며 상기와 같이 효성CMS 자동이체를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 또는 서명______ (신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 : (인) 또는 서명______

1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

2. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

3. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

Copyrightⓒ 2014 Hyosung FMS Inc. All rights reserved.                               표준 동의서 (CMS용, 시행일자 : 2014. 08. 07)

4. 신청가능은행 : 국민, 우리, 신한, 농협, 하나, SC, 기업, 외환, 씨티, 산업, 새마을, 부산, 대구, 경남, 광주, 전북, 제주, 수협, 신협, 우체국, 동양증권, 삼성증권